Niestabilność stawu łopatkowo-ramiennego

Na czym polega niestabilność stawu łopatkowo-ramiennego?

Staw łopatkowo-ramienny, jako staw kulisty, o największej ruchomości w ludzkim ciele, najczęściej ulega zwichnięciu. Zwichnięcie barku to tzw. „wypadniecie barku”, czyli całkowite przemieszczenie głowy kości ramiennej względem panewki łopatki. Zwichnięcie barku może być pojedynczym zdarzeniem, ale może również stać się powtarzalne. Wielokrotne „wypadanie barku nazywa się niestabilnością stawu ramienno-łopatkowego. O ruchomości i jednocześnie stabilności stawu decyduje jego specyficzna budowa, na którą składają się elementy kostne: głowa kości ramiennej i panewka łopatki, charakterystyczny układ więzadłowy (czyli wzmocnienia torebki stawowej) oraz otaczające staw mięśnie. Mięśnie odgrywają rolę stabilizatorów czynnych, natomiast stabilizatorami biernymi są elementy kostne i więzadłowe. Wszystkie te elementy odpowiadają za stabilność stawu, czyli prawidłowe położenie „kulki” (głowy kości ramiennej) w panewce podczas ruchów barku.

Zwichnięcie przednie stawu łopatkowo-ramiennego

Najczęstszym typem zwichnięcia stawu łopatkowo-ramiennego jest zwichnięcie przednie (gdy głowa kości ramiennej przemieszcza się do przodu od panewki łopatki). Następstwem zwichnięcia przedniego barku jest zwykle okresowo powtarzające się „wypadanie barku” czyli niestabilność przednia. Podczas pierwotnego urazu dochodzi do uszkodzenia obrąbka panewki (tzw. uszkodzenia obrąbka typu Bankarta), dodatkowo także do uszkodzeń kostnych brzegu przedniego panewki i tzw. uszkodzenia Hill-Sachs’a, czyli wgniecenia głowy kości ramiennej. U niektórych po pierwszym epizodzie zwichnięcia może dojść do całkowitego wygojenia uszkodzonych struktur, dzięki czemu w przyszłości nie będzie dochodziło do nawrotu. U pozostałych pacjentów rozwinie się jednak niestabilność barku. Do dzisiaj nie wiemy, którzy pacjenci mieli mniej szczęścia i znaleźli się w grupie chorych, u których będzie dochodziło do nawrotów „wypadania barku”. Czasami po pierwszym zwichnięciu barku uszkodzenia są na tyle istotne, że wywołują ból, ale jeszcze nie prowadzą do kolejnych zwichnięć barku – jest to sytuacja nazywana „barkiem bolesnym niestabilnym”.

Zwichnięcie tylne stawu łopatkowo-ramiennego

Zdecydowanie rzadszym uszkodzeniem jest zwichnięcie tylne stawu łopatkowo-ramiennego – w tym przypadku głowa kości ramiennej przemieszcza się do tyłu od panewki łopatki. Podczas zwichnięcia tylnego uszkodzeniu ulegają tylny obrąbek i tylny brzeg panewki oraz powstaje wgniecenie głowy kości ramiennej (tzw. odwrócone uszkodzenie Hill-Sachs’a). W przypadku zwichnięcia tylnego zdecydowanie rzadziej dochodzi do rozwoju przewlekłej niestabilności tylnej.

Niestabilności funkcjonalne barku

Istnieje także grupa niestabilności funkcjonalnych barku, które powstają w wyniku zaburzeń kontroli mięśniowej, bez uszkodzeń mechanicznych. W tym przypadku, bez jasno określonej przyczyny, mimo teoretycznie prawidłowej budowy stawu pojawiają się epizody podwichnięć – jest to sytuacja, gdy główka kości ramiennej przemieszcza się poza panewkę, ale samoczynnie wraca na miejsce.

Jakie są przyczyny niestabilności stawu łopatkowo-ramiennego?

Najczęstszą przyczyną niestabilności przedniej jest uraz – upadek lub szarpnięcie za kończynę ustawioną w pozycji odwiedzenia i rotacji zewnętrznej, czyli w ustawieniu jak do rzutu piłką. Gwałtowne działanie siły powoduje powstanie uszkodzeń opisanych powyżej, a to prowadzi do nawrotów zwichnięcia w przyszłości. Uważa się także, że uraz nakłada się na pewne predyspozycje genetyczne – elastyczność tkanek, stan mięśni, być może także naturalny kształt struktur kostnych głowy kości ramiennej i łopatki. W przypadku zwichnięcia tylnego barku najczęstszą przyczyną jest uraz powstały w wyniku działania dużych sił. Oprócz upadku na kończynę ustawioną przed sobą w rotacji wewnętrznej, najczęstszą przyczyną jest także napad padaczkowy lub porażenie prądem – w tej sytuacji gwałtowny skurcz mięśni powoduje przemieszczenie głowy kości ramiennej do tyłu.

Najczęstsze objawy niestabilności stawu łopatkowo-ramiennego

Najczęstszym objawem niestabilności stawu łopatkowo-ramiennego jest nawracający epizod „wypadania barku”. W takiej sytuacji dochodzi do kolejnego zwichnięcia (gdy bark pacjenta wymaga repozycji z udziałem osób trzecich) lub podwichnięcia (gdy do nastawienia barku dochodzi spontanicznie). Dodatkowo mogą pojawić się objawy bólu, poczucia „luzu” i braku kontroli nad barkiem.

Jak wygląda diagnostyka niestabilności stawu łopatkowo-ramiennego?

Diagnostyka niestabilności barku polega na dokładnym badaniu klinicznym. Wykonuje się testy oceniające stabilność stawu – konieczne jest określenie kierunku niestabilności podczas badania pacjenta. Dodatkowo wykonuje się badania obrazowe MRI barku i/lub tomografii komputerowej barku. Badanie USG barku nie wnosi kluczowych informacji potrzebnych przed ewentualnym leczeniem, więc w przypadku niestabilności barku ma zdecydowanie mniejszą wartość.

Leczenie niestabilności stawu łopatkowo-ramiennego

Leczenie nieoperacyjne

W przypadku niestabilności przedniej (urazowej) leczenie rehabilitacyjne pomaga przywrócić funkcję barku i zwiększyć kontrolę nad stawem, ale nie zapewnia pełnej stabilności, czyli całkowitego wyleczenia. Z tego powodu zwykle w niestabilności przedniej proponowane jest pacjentom leczenie chirurgiczne. W przypadku innych, rzadszych typów niestabilności stawu łopatkowo-ramiennego leczenie polega na rehabilitacji. Niestabilność tylna lub niestabilność funkcjonalna zwykle nie wymagają leczenia chirurgicznego, istnieje duża szansa, że prawidłowo prowadzona rehabilitacja może przywrócić stabilność barku.

Leczenie operacyjne

Obecnie istnieją dwa główne operacyjne sposoby leczenia niestabilności przedniej stawu łopatkowo-ramiennego:

• stabilizacja kostna odtwarzająca ubytek panewki w przypadku uszkodzeń kostnych
• rekonstrukcja tkanek miękkich odtwarzająca uszkodzenia obrąbka i torby stawowej (tzw. rekonstrukcja obrąbka sposobem Bankarta)

Obie techniki można wykonać artroskopowo, czyli bez dużego cięcia w okolicy stawu – nie jest konieczne wykonanie tzw. operacji „na otwarto”, czyli wymagającej klasycznego otwarcia tkanek w operowanej okolicy.

Najważniejsze w przypadku niestabilności stawu łopatkowo-ramiennego jest odpowiednie rozpoznanie typu niestabilności oraz właściwa kwalifikacja do leczenia rehabilitacyjnego bądź chirurgicznego przez doświadczonego ortopedę.

Autor: Dr hab. n. med. Bartłomiej Kordasiewicz