Złamanie kości łódeczkowatej

Złamanie kości łódeczkowatej stanowi około 15% wszystkich urazów nadgarstka i tym samym jest najczęstszym złamaniem w obrębie 8 kości nadgarstka. Wśród najpopularniejszych przyczyn tego urazu jest upadek na wyprostowaną kończynę. Aby skutecznie wyleczyć złamanie kości łódeczkowatej należy przede wszystkim wcześnie go rozpoznać oraz prawidłowo określić jego charakter.

Mimo rozwoju medycyny i diagnostyki obrazowej 12% złamań kości łódeczkowatej pozostaje nierozpoznanych. Nieleczone złamanie tego rodzaju może prowadzić do stawu rzekomego kości łódeczkowatej, a następnie do rozwoju choroby zwyrodnieniowej nadgarstka.

Kość łódeczkowata – budowa

Kość łódeczkowata to największa kość spośród 8 kości nadgarstka pokryta w 75% chrząstką. Tworzy połączenia stawowe z sąsiadującymi kośćmi: promieniową, księżycowatą, główkowatą, czworoboczną większą i mniejszą. Jest najistotniejszym łącznikiem między przedramieniem a ręką. Co ważne, kość łódeczkowata charakteryzuje się słabym ukrwieniem (zwłaszcza w części bliższej), a to oznacza, że proces gojenia złamań tej okolicy jest utrudniony.

Złamanie kości łódeczkowatej – objawy

Do najczęstszych objawów złamania kości łódeczkowatej zaliczają się:

• obrzęk okolicy promieniowej nadgarstka
• ból i ograniczenie zakresu ruchu nadgarstka
• uciskowa bolesność po stronie promieniowej nadgarstka w okolicy tzw. tabakierki anatomicznej, guzka kości łódeczkowatej lub przy osiowym nacisku na kciuk

Jak wygląda diagnostyka złamania kości łódeczkowatej?

Aby prawidłowo zdiagnozować złamanie kości łódeczkowatej, konieczne jest przeprowadzenie dokładnej diagnostyki obrazowej. Należy wykonać:

• zdjęcia rentgenowskie nadgarstka, które pozwala rozpoznać i ocenić złamanie, a także zakwalifikować je do sposobu leczenia
• obrazowanie w tomografii komputerowej, które służy dokładnej ocenie złamań przy planowaniu leczenia operacyjnego. Pomaga również w rozpoznaniu złamania niewidocznego w klasycznych zdjęciach rentgenowskich
• rezonans magnetyczny nie jest rutynowo stosowany w przypadku świeżych złamań kości łódeczkowatej – badanie to stosuje się, żeby ocenić towarzyszące złamaniu uszkodzenia tkanek miękkich nadgarstka

Obrazowanie w tomografii komputerowej obecnie staje się standardem w ocenie złamań. Pozwala ono na ocenę aspektów złamania niemożliwych do oceny w RTG i precyzyjne planowanie leczenia.

Leczenie złamania kości łódeczkowatej: może być zachowawcze lub operacyjne

Leczenie zachowawcze

W przypadku złamań nieprzemieszczonych i zlokalizowanych w obrębie bieguna bliższego oraz talii kości łódeczkowatej możliwe jest leczenie nieoperacyjne. Złamanie zostaje unieruchomione w opatrunku gipsowym przedramiennym na okres od 6 do 12 tygodni.

Jeśli jednak pacjent chce uniknąć unieruchomienia dłuższego niż 4-6 tygodni, lekarz ortopeda może zdecydować o zastosowaniu leczenia operacyjnego poprzez przekorną stabilizację złamania śrubą.

Leczenie operacyjne

Leczenie operacyjne złamania kości łódeczkowatej wskazane jest w następujących przypadkach:

• złamań nieprzemieszczonych bieguna dalszego i talii kości łódeczkowatej bieguna bliższego
• złamań przemieszczonych każdego rodzaju
• złamań, których leczenie rozpoczęło się dopiero po ok. 4-6 tygodniach od urazu lub później
• operacyjne leczenie jest zalecane również w przypadkach, gdy kość łódeczkowata nie zrasta się lub dochodzi do powstania stawu rzekomego (utrwalonego zaburzenia zrostu). Takie postępowanie wynika z wysokiego ryzyka rozwoju zmian zwyrodnieniowych kości, co potwierdzają silne dowody naukowe

Istnieje kilka metod leczenia operacyjnego złamania kości łódeczkowatej:

• przezskórne zespolenie stosuje się w przypadku złamań nieprzemieszczonych, nieznacznie przemieszczonych oraz braku zrostu, o ile nie występuje ubytek kostny ani martwica któregoś z odłamów
• zespolenie pod kontrolą artroskopu – wykorzystanie kamery wprowadzonej do wnętrza nadgarstka pozwala ocenić prawidłowość nastawienia i zespolenia złamania, co zwiększa precyzję zabiegu
• zespolenie na otwarto, a więc z dostępu operacyjnego – uwidacznia kość łódeczkowatą, stosuje się je w przypadku złamań przemieszczonych lub wielofragmentowych
• operacje rekonstrukcyjne z użyciem przeszczepów kostnych, które stosuje się w przypadku powikłań zrostu kości łódeczkowatej. Dobór źródła przeszczepu oraz rodzaju zespolenia zależy od stanu kości łódeczkowatej. Do najczęściej stosowanych należą przeszczepy kostne pobierane z okolicy kości promieniowej sąsiadującej z kością łódeczkowatą lub z talerza kości biodrowej. Ten rodzaj przeszczepów określa się mianem przeszczepów nieunaczynionych. W przypadku braku zrostu powikłanego martwicą jednego z odłamów, stosuje się przeszczepy unaczynione zawierające własne naczynie krwionośne.

Do zespolenia kości łódeczkowatej najczęściej wykorzystuje się śrubę tytanową, która jest pogrążona w kości. Ten implant jest biologicznie obojętny, nie wymaga usunięcia. W przypadku szczególnie skomplikowanych złamań lub operacji powtórnych stosuje się również specjalne płytki dedykowane do kości łódeczkowatej.

Złamanie kości łódeczkowatej – postępowanie pooperacyjne

Po zabiegu konieczne jest czasowe unieruchomienie kończyny w opatrunku gipsowym przedramiennym. Ma to na celu:

• umożliwienie wygojenia tkanek otaczających kość po operacji
• zapewnienie odpowiednich warunków do zrostu kości łódeczkowatej

Czas unieruchomienia wynosi zazwyczaj od 6 do 12 tygodni, w zależności od tempa gojenia.

Po zdjęciu gipsu kluczowym etapem leczenia jest rehabilitacja, która pozwala na przywrócenie pełnej sprawności ręki. Należy jednak pamiętać, że sztywność nadgarstka może utrzymywać się przez dłuższy czas po operacji. Systematyczna rehabilitacja jest nieodłącznym elementem procesu leczenia i istotnym czynnikiem poprawy funkcji ręki.

Powikłania złamania kości łódeczkowatej

• brak zrostu kości łódeczkowatej wiążący się z takimi objawami jak niewielki ból lub uciążliwy ból połączony z ograniczeniem ruchomości nadgarstka. Efektem braku zrostu może być martwica odłamów kości łódeczkowatej
• zrost w wadliwym ustawieniu, który w efekcie może skutkować ograniczeniem zakresu ruchu w nadgarstku oraz stopniowym rozwojem zmian zwyrodnieniowych
• zmiany zwyrodnieniowe nadgarstka rozpoczynające się od nierozpoznanego lub nieprawidłowo leczonego złamania kości łódeczkowatej prowadzącego do braku zrostu. Ten z kolei prowadzi do stopniowego rozwoju zmian zwyrodnieniowych nadgarstka. Wśród najważniejszych objawów zmian zwyrodnieniowych w przebiegu braku zrostu kości łódeczkowatej znajdują się: stopniowe pogarszanie zakresu ruchu nadgarstka, stopniowe narastanie dolegliwości bólowych i obrzęki okolicy promieniowej nadgarstka. Gdy dojdzie do zaawansowanych zmian zwyrodnieniowych, leczenie obejmuje już nie tylko złamanie lub brak zrostu kości łódeczkowatej, ale całą chorobę nadgarstka.