DANE OPIEKUNA PRAWNEGO DZIECKA

    Należy wypełnić w przypadku pacjenta niepełnoletniego

    UPOWAŻNIENIA

    1. Oświadczam, że upoważniam następującą osobę do otrzymywania informacji o stanie mojego zdrowia i udzielanych świadczeń zdrowotnych:

    2. Oświadczam, że upoważniam następującą osobę do uzyskiwania dokumentacji medycznej w moim imieniu:

    Wypełnienie poniższych pół formularza, które dotyczą pytań od lekarza do pacjenta jest opcjonalne.














    Wymagane zgody - Wyrażenie zgody jest niezbędne do pomyślnego zakończenia rejestracji i umówienia wizyty

    Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Idea Ortopedia, ul. Piękna 15, 00-549 Warszawa dla prawidłowej rejestracji i umówienia wizyty.

    Osoba przesyłająca dane osobowe za pomocą formularza zgodnie z art. 7 ust. 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady UE 2016/679 z 27 kwietnia 2016 r. wyraża wyraźną i dobrowolną zgodę na przetwarzanie i zbieranie swoich danych osobowych przez przychodnię Idea Ortopedia w celu komunikacji i korzystania z usług medycznych oraz na otrzymywanie informacji za pośrednictwem telefonii komórkowej i/lub poczty elektronicznej dot. planowanych wizyt, jak również informacji o medycznej działalności Idea Ortopedia. Jednocześnie oświadcza, że zgoda spełnia wszystkie warunki, o których mowa w art. 7 RODO, tj. przysługuje możliwość jej wycofania w każdym czasie. Zostaje poinformowana o tym, że dane zbierane są przez Idea Ortopedia, o celu ich rejestracji, dobrowolności podania, prawie wglądu i możliwości ich poprawiania oraz że dane te nie będą udostępniane innym podmiotom.